MẪU 03 – ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT NĐ 02:2023/NĐ-CP
Theo Nghị định 02:2023/NĐ-CP về Quy định chi tiết thi hành một số điều của luật tài nguyên nước
Đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất
Đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất là văn bản do cá nhân, tổ chức gửi cơ quan có thẩm quyền để đề nghị cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất.
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất
Mẫu 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi:…………………………………………….. (1)
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân/căn cước công dân/số định danh cá nhân): ………………………………
1.2. Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân/căn cước công dân/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): …………………………………………………….
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú):
…………………………………………………………………………………………………………
1.4. Điện thoại:…………………… Fax:……………… Email: ……………………………………
2. Nội dung đề nghị cấp phép:
2.1. Vị trí công trình khai thác:…………………………………………………………………. (2)
2.2. Mục đích khai thác, sử dụng nước:………………………………………………………. (3)
2.3. Tầng chứa nước khai thác:………………………………………………………………… (4)
2.4. Số giếng khai thác (hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động):……………………………. (5)
2.5. Tổng lưu lượng nước khai thác:……………………………………………… (m3/ngày đêm)
2.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 10 năm) ………………………………………………
2.7. Chế độ khai thác:………………………….. ngày/năm.
Số hiệu, vị trí và thông số của công trình khai thác cụ thể như sau:
|
Số hiệu |
Tọa độ (VN2000, kinh tuyến trục…, múi chiếu…) |
Chiều sâu đặt ống lọc (m) |
Lưu lượng (m3/ngày đêm) |
Chiều sâu mực nước động lớn nhất (m) |
Tầng chứa nước khai thác |
||
|
X |
Y |
Từ |
Đến |
||||
3. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
– Sơ đồ khu vực và vị trí công trình khai thác nước dưới đất.
– Báo cáo kết quả thăm dò đánh giá trữ lượng nước dưới đất kèm theo phương án khai thác đối với công trình có quy mô từ 200 m3/ngày đêm trở lên hoặc báo cáo kết quả thi công giếng khai thác đối với công trình có quy mô nhỏ hơn 200 m3/ngày đêm (đối với trường hợp chưa có công trình khai thác nước dưới đất).
– Báo cáo hiện trạng khai thác (đối với trường hợp công trình khai thác nước dưới đất đang hoạt động).
– Phiếu kết quả phân tích chất lượng nguồn nước dưới đất không quá sáu (06) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ.
– Văn bản góp ý và tổng hợp tiếp thu, giải trình lấy ý kiến cộng đồng (đối với trường hợp công trình khai thác, sử dụng nước dưới đất có lưu lượng từ 12.000 m3/ngày đêm trở lên và không có yếu tố bí mật quốc gia).
– Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
4. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
– (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
– (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
– (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) kiến nghị các nội dung cấp phép đối với cơ quan cấp phép (nếu có).
Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.
|
….., ngày…. tháng…..năm ….. |
Hướng dẫn viết đơn
(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định này).
(2) Ghi rõ địa chỉ cụ thể hoặc thôn/ấp….. xã/phường….huyện/quận….tỉnh/thành phố…. nơi bố trí công trình khai thác nước dưới đất; trường hợp công trình khai thác bố trí trong nhiều đơn vị hành chính thì ghi cụ thể số lượng giếng khai thác trên từng đơn vị hành chính.
(3) Ghi rõ khai thác nước dưới đất để cấp nước cho mục đích: sinh hoạt, sản xuất, tưới, nuôi trồng thủy sản …..; trường hợp khai thác nước dưới đất để cấp nước cho nhiều mục đích thì ghi rõ lưu lượng để cấp cho từng mục đích.
(4) Ghi rõ tầng chứa nước khai thác; trường hợp khai thác nước dưới đất trong nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ lưu lượng khai thác trong từng tầng chứa nước.
(5) Ghi rõ số lượng giếng khai thác hoặc số hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động; trường hợp khai thác nước dưới đất trong nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ số lượng giếng trong từng tầng chứa nước.
******
THÔNG TIN LIÊN HỆ
TRUNG TÂM ỨNG PHÓ SỰ CỐ AN TOÀN MÔI TRƯỜNG – ESE
Số 05B Phổ Quang, Phường 2, Quận Tân Bình, Thành phố Hồ Chí Minh
0938 497 066 (Ms.Phụng)
doanphung@ungphosuco.vn – trungtam@ungphosuco.vn
Bình luận