Biên bản xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính

Biên bản xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính

Biên bản xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT đối với trường hợp bị bệnh nghề nghiệp cấp tính mà tại thời điểm xảy ra bệnh nghề nghiệp cấp tính chưa kịp xác định được mức tiếp xúc yếu tố có hại;

PHỤ LỤC 5

MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ CÓ HẠI GÂY BỆNH NGHỀ NGHIỆP CẤP TÍNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

BIÊN BẢN

Xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính

Họ và tên: ……….………………………………….Tuổi: ………..Giới tính: …………………..

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………….

Nơi công tác: ……………………………………………………………………………………….

Hoàn cảnh xảy ra bệnh nghề nghiệp cấp tính: (tường trình chi tiết)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Thông tin về tình trạng bệnh

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Thông tin về nguồn gây bệnh, yếu tố có hại, hoàn cảnh tiếp xúc

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đã xử trí như thế nào:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Tình trạng sức khỏe của người lao động bị bệnh nghề nghiệp cấp tính:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………