CÁC MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ VỀ AN TOÀN ĐIỆN

CÁC MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ VỀ AN TOÀN ĐIỆN

THÔNG TƯ 05/2021/TT-BCT

QUY ĐỊNH CHI TIẾT MỘT SỐ NỘI DUNG VỀ AN TOÀN ĐIỆN

PHỤ LỤC III

MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2021/TT-BCT ngày 02 tháng 8 năm 2021
của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Mẫu số 01. Giấy đề nghị

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Thỏa thuận biện pháp bảo đảm an toàn khi xây dựng (hoặc cải tạo) và sử dụng nhà ở, công trình trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây điện cao áp trên không

Kính gửi: (Ghi tên đơn vị quản lý vận hành đường dây điện trên không)

(Ghi tên, địa chỉ trụ sở chính, số điện thoại liên hệ của tổ chức/Họ tên, số điện thoại liên hệ của cá nhân có nhu cầu) là chủ sở hữu/chủ sử dụng (đối với nhà ở, công trình có nhu cầu cải tạo) hoặc chủ sử dụng hợp pháp (đối với đất có nhu cầu cần xây dựng mới nhà ở, công trình)

Có nhà, công trình tại địa chỉ …. (hoặc đất tại thửa… tờ bản đồ số….) nằm trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây………………………..

Do có nhu cầu xây dựng (hoặc cải tạo) nhà ở công trình trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây, (Ghi tên tổ chức/Cá nhân) đề nghị (Ghi tên đơn vị quản lý vận hành đường dây điện trên không) thỏa thuận về biện pháp bảo đảm an toàn trong quá trình xây dựng (hoặc cải tạo), sử dụng nhà ở, công trình này.

(Ghi tên tổ chức/Cá nhân) cam kết thực hiện đúng, đầy đủ các quy định của pháp luật về bảo vệ an toàn công trình lưới điện cao áp trong suốt quá trình xây dựng (hoặc cải tạo) và sử dụng nhà ở, công trình nói trên./.

Mẫu số 02. Phiếu hẹn khảo sát

PHIẾU HẸN KHẢO SÁT

Kính gửi: (Ghi tên tổ chức/Cá nhân có Giấy đề nghị)

Địa chỉ:……………………………………………………

Ngày… tháng … năm…, (Ghi tên cơ quan, tổ chức ban hành văn bản) đã nhận được Giấy đề nghị ngày … tháng … năm … của (Ghi tên tổ chức/Cá nhân) về việc thỏa thuận các biện pháp bảo đảm an toàn khi xây dựng mới (hoặc cải tạo) và sử dụng nhà ở, công trình trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây điện trên không.

(Ghi tên cơ quan, tổ chức ban hành văn bản) kính báo để ông (bà) được biết: …giờ, ngày … tháng… năm … nhóm công tác của chúng tôi do ông (bà) …………………….. số điện thoại …………….. sẽ đến khảo sát hiện trường nơi xây dựng (hoặc cải tạo) nhà ở, công trình.

Vậy đề nghị ông (bà) hoặc người đại diện của ông (bà) có mặt để phối hợp với chúng tôi trong việc khảo sát hiện trường, thỏa thuận các biện pháp bảo đảm an toàn trong quá trình xây dựng (hoặc cải tạo) và sử dụng nhà ở, công trình này./.

Mẫu số 03. Biên bản thỏa thuận

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

BIÊN BẢN THỎA THUẬN

V/v thỏa thuận biện pháp bảo đảm an toàn khi…………..

(1) …………………….. trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây ……………… (2) ……………………………………

Căn cứ giấy đề nghị ngày …….. tháng …….. năm ……….. của ……….(3) ……….

Căn cứ kết quả khảo sát ngày …….. tháng …….. năm ……….. của ……. (4)…..

Căn cứ Thông tư số /TT-BCT ngày …. tháng …. năm …. của Bộ Công Thương quy định về …………… (4) …………….. và ………. (3) ……………… thỏa thuận về biện pháp bảo đảm an toàn khi …………… (1) ……………….. trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây ……… (2) …………..với những nội dung sau:

I. THỜI GIAN

Từ lúc …. giờ …. phút ngày …….. tháng …….. năm ………..

II. ĐỊA ĐIỂM

………………………………………………………………………………………………………….

III. THÀNH PHẦN

1. Đại diện ……………………………… (4) ………………………………

Ông (bà): ……………………………… Chức vụ: ………………………………

Ông (bà): ……………………………… Chức vụ: ………………………………

2. Đại diện ……………………………… (3) ………………………………

Ông (bà): ……………………………… Chức vụ: ………………………………

Ông (bà): ……………………………… Chức vụ: ………………………………

IV. NỘI DUNG THỎA THUẬN

1. Theo hồ sơ và kết quả khảo sát đường dây ……………. (2) ……………. (4) ……………. thông báo cho ………. (3) …………… tình trạng kỹ thuật của đường dây ………….. (2) ……………… như sau:

a) Dây dẫn: ………………………………(5) ………………………………

b) Dây chống sét (nếu có): ……………………………… (6) ………………………………

c) Cách điện: ………………………………(7) ………………………………

d) Xà: ……………………………… (8) ………………………………

đ) Cột: ………………………………(9) ………………………………

e) Móng cột: ………………………………(10) ………………………………

g) Dòng điện cực đại chảy qua đoạn dây dẫn: ………………………………(11) ………………………….

2. Căn cứ ………(12)……….. ………….(4)……………. đồng ý cho (3) …. được ……………. (1) ………….. nếu …. (3) ……………… đáp ứng được các điều kiện sau:

a) Đối với đường dây: ……………………………………………………………. (13) ………………………………;

b) Đối với công trình của (2): …………………………………………………… (14) ………………………………;

c) Trong khi sử dụng công trình: ……………………………………………… (15) ………………………………

3. Các thỏa thuận khác (nếu có): …………………………………………………………………………………….

4. Các ý kiến khác (nếu có): ……………………………………………………………………………………………

Biên bản này được lập xong lúc … giờ … phút… ngày … tháng ….. năm ….. và được viết thành … bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ … bản./.

Hướng dẫn thực hiện:

(1): Ghi rõ cải tạo hay xây dựng mới.

(2): Tên đường dây.

(3): Tên tổ chức, cá nhân có nhu cầu (1).

(4): Tên đơn vị quản lý vận hành đường dây (2).

(5), (6): Ghi loại dây; tình trạng dây có bị sờn xước hay không, nếu có thì mức độ sờn xước; riêng với dây dẫn còn phải có thông tin về số mối nối trên một dây trong khoảng cột, khoảng cách từ dây dẫn đến mặt đất.

(7): Chủng loại vật cách điện, hiện đang mắc đơn hay kép.

(8): Loại xà, tình trạng kỹ thuật của xà.

(9): Loại cột, tình trạng cột, cột đơn hay kép;

(10): Loại móng cột, tình trạng kỹ thuật của móng cột, tình trạng sạt lở xung quanh móng cột;

(11): Trị số dòng điện lớn nhất của đường dây ở chế độ vận hành thường xuyên.

(12): Là các điều khoản của các văn bản quy phạm pháp luật quy định điều kiện về kỹ thuật, an toàn mà (3) phải chấp hành khi thực hiện (1) và trong suốt quá trình sử dụng công trình.

(13): Những điều kiện đường dây chưa đáp ứng được để cho nhà ở, công trình được tồn tại trong hành lang an toàn, (3) phải cải tạo, sửa chữa.

(14): Những điều kiện đối với nhà ở, công trình của (3) phải đáp ứng để được tồn tại trong hành lang an toàn.

(15): Những điều kiện mà (3) phải đáp ứng trong suốt quá trình sử dụng nhà ở, công trình.

TRUNG TÂM ỨNG PHÓ SỰ CỐ AN TOÀN MÔI TRƯỜNG

Số 05B Phổ Quang, Phường 2, Quận Tân Bình, Thành phố Hồ Chí Minh

0938 040 020 (Ms.Chi) – 0903 010 140 (Ms.Trâm) 

khanhchi@ungphosuco.vn – ngoctram@ungphosuco.vn